Outil d'analyse des accidents de travail


Ce questionnaire permet de centraliser les données relatives aux ACCIDENTS de travail (ou de trajet), mais NE se SUBSTITUE par à la déclaration à faire sur NET ENTREPRISE dans les meilleurs délais.

Il en va de même à la transmission d'une copie de la feuille de déclaration au service RH/PAYE, pour enregistrer les éléments dans le dossier du salarié.

Merci de votre compréhension et de votre participation. 

NB : Les 4 dernières questions sont facultatives et permettront d'analyser plus finement la situation. elles ont pour vocation d'indiquer :
- l’activité physique spécifique (ce que faisait la personne au moment de l’accident),
- la déviation (ce qui a dysfonctionné, par exemple une chute)
- et son agent matériel (l’objet en cause, par exemple une échelle),
- ainsi que les modalités du contact (la manière dont la victime a été blessée, par
exemple un écrasement, un heurt, une coupure…).

Merci de joindre en pièce jointe une version scannée du document papier.

Bien à vous.

Il y a 16 questions dans ce questionnaire.

Lieux d' l'accident

Cette première partie du questionnaire permet de catégoriser le lieu de survenue de l'accident de travail
Quel est l'établissement de rattachement du salarié ayant eu un accident ?
Quelle est la date de survenue de l'accident?

Format : jj/mm/aaaa

Quel est le type d'accident ?
Quel est le lieux de l'accident ?
 
 Répondre selon les catégories suivantes

caractérisation de la personne

cette seconde partie du questionnaire permet de pouvoir préciser les caractristiques de la personne ayant subi l'accident
Quel est l'age de la victime, selon les classes d'ages suivantes ?
 
 se reporter à la date de naissance de la personne.
Quel est le sexe de la victime ?
Quelle est la qualification professionnelle de la victime ?
Selon les catégories suivantes :

Caractéristiques de la lésion

quelles sont les caractéristiques de la lésion?
Quel est le SIEGE (partie du corps) des lésions?
Quelle est la NATURE de la lésion ?
Selon les catégories suivantes :
Quelle est la CONSÉQUENCE à priori suite à l'accident de travail ?
Sans arrêt de travail
Avec arrêt de travail
Décès

lien DUERP

Est ce que l'accident peut être lié à une des 18 familles de risques ci dessous (lien avec le DOCUMENT UNIQUE D'EVALUATION des RISQUES PROFESSIONNELS ci dessous?
A quelle famille de risques l'accident peut il être associé é(lien avec le DOCUMENT UNIQUE D'EVALUATION des RISQUES PROFESSIONNELS) ci dessous?

Questions facultatives

Les 4 dernières questions sont facultatives et permettront d'analyser plus finement la situation. elles ont pour vocation d'indiquer :
- l’activité physique spécifique (ce que faisait la personne au moment de l’accident),
- la déviation (ce qui a dysfonctionné, par exemple une chute)
- et son agent matériel (l’objet en cause, par exemple une échelle),
- ainsi que les modalités du contact (la manière dont la victime a été blessée, par
exemple un écrasement, un heurt, une coupure…).
Quelle était l'activité spécifique du salarié  au moment de l'accident ?
Quelle est la déviation (ce qui a dysfonctionné, par exemple une chute) ?
Quel est l'agent matériel de la déviation ?
Quelle est la modalité de contact ou de survenance de la blessure ?
Merci de faire suivre le document scanné, en l'ajoutant en pièce jointe à la présente question.
 N'oubliez pas de scaner au préalable le document.